医院・診療所における

診療報酬請求の為のシステムを構築しています

診療報酬において大切な書類作成それはレセプトと言ってよくある会計ソフトとは違い複雑な計算を要します。

レセプトは、医療機関が被保険者毎に月単位で作成するもの（ただし、薬局において、同一被保険者に対して同一月に複数の医療機関が発行した処方せんに基づいた調剤を行った場合は、その発行元の医療機関毎に分けて作成する）医療機関はレセプトを作成後、国民健康保険及び後期高齢者医療制度の被保険者の場合、都道府県毎に設立されている国民健康保険団体連合会へ、社会保険の被保険者の場合、社会保険診療報酬支払基金へ提出します。レセプトは、それぞれの機関での審査を経由して、最終的に保険者に送られます。

前月診療分のレセプトの提出日が翌月5日か10日（社会保険の場合は10日、国保連扱の場合は翌月5日）と定められており、多くの医療機関では、この日を基準にレセプト作業を行う。審査機関や保険者がレセプトに何らかの不備や存在しない被保険者の請求がなされた場合等、レセプトが医療機関に返戻されたり、請求点数が減点されるといった措置がとられます。大企業の健康保険組合は、その会社の従業員が健康保険組合への出向職員として働いていることが多く、病名はもちろんのことながら、治療内容や使用している薬剤名とその用量を彼らが保持することになりますが、通常知りえる立場の人間には守秘義務が課せられています。

レセプトには、患者指名、性別、生年月日といった個人情報、患者の健康保険加入情報、請求元の医療機関名、診療科、病名、診療月に行った薬、注射、処置、手術、検査、画像診断、リハビリ等の点数が記載されており、被保険者毎に医療機関が月単位で作成する。診療行為ごとに診療報酬点数が決められているので医療機関はこの点数を合算して、保険者に医療費を請求するしくみになっています。従来は紙レセプトにおいての請求が原則であったが平成27年3月までで電子レセプトとオンライン請求によるものでしか認められなくなっています。緩和措置もとられていますが徐々にオンライン請求が常識とされる時代も近づいてくることとなります。